Τα DRG's ως πολυεργαλείο εφαρμογής της αντιλαϊκής πολιτικής στην Υγεία

Το μήνυμα που εμφανίζεται στην ηλεκτρονική πλατφόρμα «ΠΑΝΑΚΕΙΑ» θυμίζει με νόημα στους γιατρούς: «Αν δεν συμπληρώσετε τα DRG's, το νοσοκομείο χάνει έσοδα»

 Το παράδειγμα του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Ηρακλείου

Τα DRG's (Diagnosis Related Groups ή συστήματα διαγνωστικών ομοιογενών ομάδων) είναι συστήματα κατάταξης ασθενών σε κατηγορίες βάσει της διάγνωσης - αιτίας εισαγωγής, των ιατρικών πράξεων που έλαβαν χώρα κατά τη νοσηλεία, τυχόν υποκείμενων χρόνιων νοσημάτων κ.ά. Για κάθε κατηγορία εκτιμάται η μέση διάρκεια νοσηλείας και υπολογίζεται το «κόστος», με το οποίο τα ασφαλιστικά ταμεία - δημόσια και ιδιωτικά - και οι ιδιωτικές πληρωμές θα αποζημιώνουν εξολοκλήρου τις εργασίες των νοσοκομείων, εξασφαλίζοντας ενιαίους κανόνες κοστολόγησης μεταξύ δημόσιων και ιδιωτικών μονάδων Υγείας.

Δεν πρόκειται για κάποιο νέο εργαλείο. Χρησιμοποιείται στις ΗΠΑ από τα μέσα περίπου της δεκαετίας του '80, όπως και σε πολλές ευρωπαϊκές χώρες, και οδήγησε σε τραγικές καταστάσεις, όπως πρόωρα εξιτήρια (π.χ. τα λεγόμενα «αιματηρά εξιτήρια» στη Γερμανία), μείωση κλινών και θέσεων μη «οικονομικά αποδοτικών» τμημάτων, ακόμα και αποφυγή νοσηλείας ασθενών που υπάγονται σε «ακριβά» DRG's. Η σύσταση της Ελληνικής Εταιρείας DRG νομοθετήθηκε το 2014, ενώ η εφαρμογή του συστήματος αυτού αποφασίστηκε το 2017 από την κυβέρνηση ΣΥΡΙΖΑ, που το παρουσίαζε ως «αλλαγή κουλτούρας», ως ένα σύστημα που δήθεν «θα ενισχύσει τη διαφάνεια». «Δεν πρόκειται για ένα μηχανισμό περικοπών, ελέγχου του ιατρικού έργου ή ιδιωτικοποίησης του ΕΣΥ, αλλά για ένα σύστημα που θα ενισχύσει τη διαφάνεια, την τεκμηρίωση του κόστους, τη μέτρηση του παραγόμενου έργου και - σε δεύτερο χρόνο - τη δικαιότερη κατανομή των πόρων ανάλογα με τη δραστηριότητα (activity based funding)», δήλωνε χωρίς ντροπή ο Α. Ξανθός, υπουργός Υγείας επί ΣΥΡΙΖΑ, το 2018.

Στόχος της παρούσας κυβέρνησης της ΝΔ είναι να έχουν ενταχθεί στο σύστημα αυτό όλα τα νοσοκομεία της χώρας μέχρι το τέλος του 2023. Αλλωστε, το «νέο ΕΣΥ», που ετοιμάζει και περιλαμβάνει Συμπράξεις Δημόσιου - Ιδιωτικού Τομέα, συγχωνεύσεις κλινικών και νοσοκομείων και περαιτέρω ιδιωτικοποίηση των δημόσιων μονάδων Υγείας, χρειάζεται και τα ανάλογα οικονομικά εργαλεία ώστε να παίρνει σταδιακά σάρκα και οστά η κάθε αντιδραστική αναδιάρθρωση.

Το ουσιαστικό κίνητρο εφαρμογής των DRG's

Τα προηγούμενα χρόνια οι δαπάνες των δημόσιων νοσοκομείων για τη λειτουργία τους και τις εργασίες τους, όσες δεν καλύπτονταν από τις πληρωμές των ασφαλιστικών ταμείων και των ιδιωτικών πληρωμών, καλύπτονταν από τον κρατικό προϋπολογισμό.

Τώρα το μεγαλύτερο μέρος τους καλούνται να καλύψουν τα ίδια τα δημόσια νοσοκομεία ως αυτοτελείς, αυτοχρηματοδοτούμενες μονάδες με την πώληση των εργασιών τους στα ασφαλιστικά ταμεία και τους ιδιώτες, να έχουν τα έσοδα αυτά που θα τα καταστήσουν όχι μόνο «βιώσιμα» αλλά και κερδοφόρα. Ετσι, τα δημόσια νοσοκομεία στην ουσία λειτουργούν ως επιχειρήσεις του καπιταλιστικού κράτους. Ο,τι χρειάζονται για να λειτουργήσουν το προμηθεύονται από τον ιδιωτικό και τον πρώην κρατικό επιχειρηματικό τομέα (φάρμακα, αντιδραστήρια, μηχανήματα, ρεύμα, νερό κ.λπ.). Αυτό ίσχυε και πριν από τα DRGs και τώρα που είναι στη φάση της εφαρμογής τους. Η ουσιαστική διαφορά είναι ποιος πλήρωνε αυτήν τη δαπάνη. Πριν, το μεγαλύτερο τμήμα της το πλήρωνε ο κρατικός προϋπολογισμός, τώρα θα το πληρώνουν τα ίδια τα δημόσια νοσοκομεία και γι' αυτό προκύπτει η ανάγκη να καθοριστούν οι τιμές που «κοστίζουν» οι εργασίες των κρατικών νοσοκομείων.

Με αυτήν την έννοια, αυτό που επικαλούνται τα αστικά κόμματα ότι τα DRGs θα αποτυπώνουν το «πραγματικό κόστος» είναι παραπλανητικό και συσκοτίζει την ουσία του προβλήματος. Η έννοια του «πραγματικού κόστους» αποτελεί και προπαγανδιστικό επιχείρημα προς τα λαϊκά στρώματα ότι μέχρι τώρα το κράτος έδινε παροχές για τις οποίες ο λαός πλήρωνε μόνο ένα μέρος τους. Στην ουσία, με την προπαγάνδα του «πραγματικού κόστους» επιδιώκουν να συγκαλύψουν το κύριο, το οποίο είναι ποιος θα πληρώνει τις δαπάνες για τη λαϊκή Υγεία. Να αναδειχθεί ως αντικειμενικό και ρεαλιστικό γεγονός η ενίσχυση της ανταποδοτικότητας και των άμεσων πληρωμών από τον λαό για τις ανάγκες της νοσηλείας, της θεραπείας και της αποκατάστασης της υγείας του. Γι' αυτό τα DRGs δεν αποτελούν απλώς έναν μηχανισμό κοστολόγησης αλλά είναι ταυτόχρονα και ένας μηχανισμός ελέγχου της χρηματοδότησης και της ροής των πόρων.

Το παράδειγμα του ΠΑΓΝΗ

Το Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου (ΠΑΓΝΗ) είναι μεταξύ των 18 νοσοκομείων στα οποία εφαρμόζεται πιλοτικά το σύστημα DRG's εδώ και αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα, χρησιμοποιώντας την ηλεκτρονική πλατφόρμα «ΠΑΝΑΚΕΙΑ», που λειτουργεί ως ηλεκτρονικός φάκελος ασθενούς, καταγράφοντας ψηφιακά οξείες και χρόνιες παθήσεις, απεικονιστικές εξετάσεις, επεμβατικές μεθόδους, ιατρικές και νοσηλευτικές πράξεις. Χαρακτηριστική είναι η «πίεση» της διοίκησης του νοσοκομείου να επιταχυνθεί η χρήση της «ΠΑΝΑΚΕΙΑ» σε όλα τα τμήματα με fast track διαδικασίες. Προφανώς δεν τους «έπιασε ο πόνος» εν μια νυκτί να «βελτιώσουν το επίπεδο των παρεχόμενων υπηρεσιών Υγείας» σε ένα νοσοκομείο με 300 κενές οργανικές θέσεις προσωπικού ούτε ανακάλυψαν την έννοια του ηλεκτρονικού φακέλου ασθενούς το 2022. Η αγωνία τους είναι η ψηφιοποίηση νόσων, ιατρικών και νοσηλευτικών πράξεων να χρησιμοποιηθεί ως μέσο για την κοστολόγησή τους! Ετσι, κυρίως οι ειδικευόμενοι γιατροί όλων των κλινικών επιφορτίζονται με την ευθύνη να συμπληρώνουν την «ΠΑΝΑΚΕΙΑ» και τα DRGs στον χρόνο που δεν διαθέτουν, εκτός ωραρίου ή και στις εφημερίες τους. Μάλιστα, σε μήνυμα που εμφανίζεται στην ίδια την πλατφόρμα υπάρχει παραδοχή των παραπάνω, ενώ αποδίδεται άμεση ευθύνη στον γιατρό για την υποχρηματοδότηση του νοσοκομείου όταν... δεν συμπληρώνει τα DRG's!

Πρόσφατα πραγματοποιήθηκε στο ΠΑΓΝΗ «υποχρεωτικό μάθημα» των νοσηλευτών από την υπεύθυνη του ΟΔΙΠΥ, παρουσία στελεχών της Νοσηλευτικής Υπηρεσίας, όπου διαφημίστηκε η ψηφιοποίηση των νοσηλευτικών πράξεων στο όνομα της «νομικής κάλυψης των νοσηλευτών σε περίπτωση λάθους», για να «φαίνεται η δουλειά μας» αλλά και ως τρόπος για να φανούν τα τυχόν κενά. Η ψηφιοποίηση των νοσηλευτικών εργασιών όμως σχετίζεται με τον έλεγχο της «αποδοτικότητας» στη βάση του «κόστους - οφέλους» για το δημόσιο νοσοκομείο - επιχείρηση. Δεν έλειπε η ψηφιοποίηση άλλωστε για να διαπιστωθούν τα ράντζα των ασθενών, οι τεράστιες ελλείψεις σε νοσηλευτικό προσωπικό, οι διπλοβάρδιες κ.λπ...

Θύματα ασθενείς και υγειονομικοί

Οι δείκτες αξιολόγησης των μονάδων Υγείας, που θέτουν τα συστήματα χρηματοδότησης μέσω DRGs, ταυτίζονται με τα ιδιωτικοοικονομικά κριτήρια λειτουργίας μιας επιχείρησης. Γι' αυτό η κριτική μας εστιάζεται όχι στο αν πρέπει να γίνεται αξιολόγηση ή όχι, αλλά για ποιο σκοπό και ποιος ωφελείται απ' αυτήν.

Είναι ξεκάθαρο ότι το σύστημα DRG, στο όνομα του «ελέγχου νοσοκομειακών προϋπολογισμών, αξιολόγησης του παραγόμενου έργου» και της «ορθολογικής κατανομής των διαθέσιμων πόρων», θα αξιοποιηθεί για τη μείωση των κρατικών προϋπολογισμών των νοσοκομείων, χρησιμεύοντας ως εργαλείο «αξιολόγησης» νοσοκομείων, επιμέρους κλινικών αλλά και εργαζομένων με βάση προσδιορισμένους οικονομικούς δείκτες. Κριτήριο για την ανάπτυξη ή την υποβάθμιση τμημάτων ή δομών θα είναι το «κόστος» λειτουργίας τους και όχι οι ανάγκες των ασθενών και του λαού. Με αυτόν τον τρόπο η «συγκριτική αξιολόγηση» θα οδηγήσει σε διαφορές στην παροχή φροντίδας, π.χ. μια δομή Υγείας σε ένα μικρό νησί ή σε μια άλλη περιοχή με λίγους κατοίκους μπορεί να κριθεί αντιπαραγωγική και να καταργηθεί, αφού δεν θα μπορεί να συντηρηθεί με ίδια έσοδα. Εδώ εκφράζεται η αντίθεση ανάμεσα στο κόστος - όφελος και στο κοινωνικά αναγκαίο.

Παράλληλα με την επιτάχυνση κλεισίματος και συγχώνευσης, υπολειτουργίας υγειονομικών μονάδων εμφανίζεται και η πλευρά της «ανάπτυξης» κάποιων δημόσιων μονάδων Υγείας. Διότι λόγω της θέσης τους ή των χαρακτηριστικών τους (π.χ. νοσοκομεία που καλύπτουν ιδιαίτερες και εξειδικευμένες ανάγκες υγειονομικής περίθαλψης) αποτελούν «φιλέτα» για εκμετάλλευση και ενδέχεται να ενισχύονται με επιπλέον κρατική δαπάνη, σε μια περίοδο όπου συνολικά θα μειώνονται οι κρατικές δαπάνες Υγείας. Αυτό όμως δεν θα αποτελέσει αντίβαρο στην ανάγκη να έχουν οι ασθενείς την υγειονομική περίθαλψη που χρειάζονται.

Ταυτόχρονα, η αρνητική αξιολόγηση υγειονομικών που θα θεωρούνται «κοστοβόροι» ενδέχεται να οδηγήσει και σε μείωση μισθών και θέσεων εργασίας. Η «αποδοτικότητα» του υγειονομικού προσωπικού - από την οποία θα κρίνεται ενδεχομένως ακόμη και η διατήρηση της θέσης ή του μισθού του - θα εξαρτάται από το κατά πόσο εφαρμόζει τον αντιεπιστημονικό «κόφτη» σε ιατρικές πράξεις, νοσηλεία, θεραπείες, φάρμακα κ.λπ. Δηλαδή, το δικαίωμα στη δουλειά θα εξαρτάται και από το αν ο κάθε εργαζόμενος προωθεί τους στόχους για «εξοικονόμηση» κρατικών δαπανών, από το κατά πόσο υπηρετεί με προθυμία και συνέπεια την πολιτική προσέλκυσης επιχειρήσεων - χρηματοδοτών και ασθενών - πελατών.

Είναι προφανές ότι οι συνέπειες από την εμβάθυνση της εμπορευματοποίησης της Υγείας θα είναι ακόμη πιο επώδυνες για τους ασθενείς. Η υποβάθμιση και η συρρίκνωση «μη προσοδοφόρων» τμημάτων ή δομών Υγείας θα τους αναγκάσουν να μετακινούνται χιλιόμετρα μακριά για να επισκεφτούν κατάλληλη υγειονομική δομή. Οι πολύμηνες αναμονές για ραντεβού σε τακτικά ιατρεία και χειρουργεία στα «προσοδοφόρα» νοσοκομεία θα τους υποχρεώσουν (όσοι έχουν την οικονομική δυνατότητα), σε πρόσθετες πληρωμές στα απογευματινά ιατρεία και χειρουργεία ή στον ιδιωτικό τομέα. Η πίεση για ταχύτερη διακίνηση των αρρώστων στις κλινικές, ώστε να μη γίνεται υπέρβαση της μέσης διάρκειας νοσηλείας και να περιοριστεί το κόστος, θα οδηγεί σε πρόωρα εξιτήρια, πριν από την ολοκλήρωση της διάγνωσης ή της θεραπείας.

Οπως φαίνεται από το παράδειγμα του ΠΑΓΝΗ, η μετατροπή των νοσοκομείων σε «αυτοχρηματοδοτούμενες αυτοτελείς επιχειρηματικές μονάδες», που υπηρέτησαν όλες οι κυβερνήσεις, προχωρά ακάθεκτα. Τα DRG's, το ΚΕΤΕΚΝΥ, ο ΟΔΙΠΥ αποτελούν εργαλεία για την εμβάθυνση της ιδιωτικοοικονομικής λειτουργίας των δημόσιων μονάδων Υγείας, ώστε να καλύπτουν ολοένα μεγαλύτερο μέρος των δαπανών τους από την πώληση των εργασιών τους στους ασθενείς - πελάτες. Υλοποιούν την πολιτική της ΕΕ, η οποία εξειδικεύεται διαχρονικά από τις κυβερνήσεις, για την ανταποδοτική παροχή των αναγκών στην Υγεία με άμεσες πληρωμές ή έμμεσα από τα ασφαλιστικά ταμεία και δραστικό περιορισμό της κρατικής χρηματοδότησης. Η πολιτική αυτή διαμορφώνει και ενισχύει την ιατροφαρμακευτική περίθαλψη σε ακριβοπληρωμένο εμπόρευμα, του οποίου η εξασφάλιση γίνεται ατομική ευθύνη.

Κατερίνα ΧΑΛΚΙΑΔΑΚΗ
Γραμματέας της ΚΟΒ ΠΑΓΝΗ του ΚΚΕ. Μέλος της Τριμελούς Επιτροπής ΠΑΓΝΗ της Ενωσης Ιατρών Ηρακλείου