«Η κάτωθι υπογεγραμμένη επίτοκος ενημερώθηκα επαρκώς και κατανοητά από τον εφημερεύοντα γυναικολόγο παρουσία της υπεύθυνης μαίας ότι σήμερα δεν εφημερεύει παιδίατρος και ως εκ τούτου η γέννηση επί απουσίας παιδιάτρου του παιδιού διατρέχει κινδύνους για τη ζωή του σε περίπτωση οποιασδήποτε επιπλοκής και μου συστήθηκε η παραπομπή σε άλλο νοσηλευτικό ίδρυμα. Παρά ταύτα επιθυμώ την εισαγωγή στη Μ/Γ κλινική του ΓΝ Αργολίδος ΝΜ Αργους και αναλαμβάνω εγώ προσωπικά τη συνδρομή δικού μου παιδιάτρου».